Auxílio-doença: regras e prazos da CLT e o papel do RH na condução do Benefício por Incapacidade Temporária

O auxílio-doença, denominado auxílio por incapacidade temporária, é um benefício previdenciário pago pelo INSS.

Ele é devido ao trabalhador que, por motivo de doença ou acidente, encontra-se temporariamente incapacitado para exercer suas atividades laborais.

Além de compreender os requisitos legais e operacionais, o RH deve estar preparado para lidar com os impactos do afastamento na folha de pagamento, no cálculo de encargos e na condução do retorno.

Neste conteúdo, tenha as informações mais importantes sobre o auxílio-doença do INSS. Encontre as regras, diferenças entre os tipos de afastamento, responsabilidades da empresa, procedimentos exigidos e boas práticas de gestão.

Mas, antes de seguir, quer otimizar processos, reduzir falhas operacionais e transformar a experiência do colaborador, mesmo em momentos delicados?

Conheça, na prática, como a Flash pode facilitar a gestão de afastamentos e outros processos críticos do RH.

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O que é o auxílio-doença?

O auxílio por incapacidade temporária é um benefício previdenciário concedido pelo INSS ao trabalhador segurado que, em virtude de uma enfermidade ou acidente, fica impossibilitado de exercer sua atividade profissional por mais de 15 dias consecutivos.

Trata-se de um mecanismo de proteção social previsto na legislação brasileira, com base nos princípios da Previdência Social.

O benefício é devido ao trabalhador:

1. Com carteira de trabalho assinada, urbano ou rural;
2. Contribuinte individual;
3. Trabalhador avulso;
4. Empregado doméstico;
5. E segurado especial que cumpra os requisitos exigidos, incluindo a carência mínima, salvo nos casos de acidente ou doenças específicas listadas nas leis trabalhistas.

É importante ressaltar que, após os primeiros 15 dias pagos pela empresa, o colaborador deve ser encaminhado à perícia médica do INSS, que irá definir a concessão do benefício.

Como funciona o direito ao auxílio-doença do INSS?

Do ponto de vista operacional, o processo envolve diferentes etapas sob responsabilidade do colaborador, do INSS e da empresa.

Conforme a legislação previdenciária (Lei nº 8.213/91, Lei da Previdência Social), o benefício é concedido a partir do 16º dia de afastamento, já que os 15 dias são pagos pela empresa, conforme previsto na CLT.

Após esse período, o colaborador deve ser encaminhado para avaliação do INSS, que analisará os documentos apresentados e realizará perícia médica para constatar a incapacidade.

A carência exigida para a concessão é de, no mínimo, 12 contribuições mensais.

No entanto, há exceções: em casos de acidente de qualquer natureza, ou quando a enfermidade estiver na lista de doenças isentas de carência, essa exigência é dispensada.

O acompanhamento da situação do benefício pode ser feito pelo site ou aplicativo Meu INSS, ou pela central de atendimento.

Qual o valor mínimo e máximo que o INSS paga de auxílio-doença

O cálculo do valor do auxílio-doença considera o chamado salário de benefício, uma média aritmética simples dos salários de contribuição do trabalhador.

O valor mínimo, não pode ser inferior ao salário-mínimo nacional vigente, e o valor máximo é limitado ao teto da Previdência Social.

A fórmula vigente define que o valor do benefício corresponderá a 91% da média dos salários, com base nas contribuições realizadas desde julho de 1994, respeitando o teto previdenciário.

O auxílio-acidente segue as mesmas diretrizes de cálculo, mas pode envolver diferenças no recolhimento de encargos e estabilidade do colaborador (como será tratado nos tópicos seguintes).

O que a legislação diz sobre o auxílio-doença?

Denominado auxílio por incapacidade temporária, está previsto na Lei n.º 8.213/1991, que trata dos planos de benefícios da Previdência Social.

A legislação define os critérios de concessão, carência, responsabilidades da empresa e do INSS, bem como as regras para prorrogação e encerramento do benefício.

A gestão adequada do benefício requer atenção aos prazos, ao tipo de afastamento (previdenciário ou acidentário), aos documentos exigidos e à manutenção do vínculo trabalhista.

Quem tem direito ao benefício por incapacidade temporária?

O auxílio-doença do INSS é garantido a todo segurado que comprove:

• A qualidade de segurado no momento do afastamento (ou seja, estar contribuindo para a Previdência ou no período de graça);
• O cumprimento da carência mínima de 12 contribuições mensais, exceto nos casos de acidente de qualquer natureza ou doenças previstas em lista oficial;
• A incapacidade temporária para o trabalho, comprovada por laudo médico e confirmada por perícia do INSS.

Quais as doenças (CID) que dão direito ao auxílio-doença

Embora a maioria dos afastamentos exija o cumprimento da carência mínima de 12 contribuições mensais, algumas doenças graves garantem o direito ao auxílio por incapacidade temporária sem a necessidade de carência.

Essas condições, listadas na Portaria Interministerial MTP/MS nº 22, são classificadas como doenças graves, contagiosas ou incapacitantes.

As mais recorrentes são:

• Neoplasia maligna (câncer) – CIDs C00 a C97;
• Acidente vascular encefálico agudo (AVE) ou acidente vascular cerebral (AVC), que gerem paralisia irreversível e incapacitante – CID I64;
• Infarto agudo do miocárdio ou outra cardiopatia grave – CID I21;
• Doença de Parkinson – CID G20;
• Esclerose múltipla – CID G35;
• Tuberculose ativa – CID A15;
• Hanseníase – CID A30;
• Espondilite anquilosante - CID M45;
• HIV/AIDS (positivo com manifestações clínicas) – CID B24;
• Doença de Paget (osteíte deformante) – CID M88 ou MI6
• Transtorno mental grave, como esquizofrenia – CID F20;
• Abdome agudo cirúrgico – CID R10.0;
• Hepatopatia grave – CID K74.6, entre outras.
• Nefropatia grave – CID N18.0

Apesar de dispensar a carência para concessão do benefício, é imprescindível que a condição esteja comprovada por documentos médicos, com base nos códigos CID-10 ou CID-11, e validada por perícia médica federal do INSS.

E quem não tem?

Não têm direito ao benefício:

• Colaboradores que ainda não cumpriram a carência mínima, salvo nos casos de isenção previstos em lei;
• Trabalhadores que perderam a qualidade de segurado e não a recuperaram antes do afastamento;
• Casos onde a perícia do INSS conclua pela capacidade laboral, ainda que exista atestado particular;
• Trabalhadores com doenças preexistentes à filiação à Previdência, exceto se houver agravamento comprovado da condição após início das contribuições.

Cabe ao RH/DP monitorar essas situações e atuar na orientação e acompanhamento do trabalhador.

Em casos de indeferimento, por exemplo, a empresa poderá ser responsabilizada pelo pagamento da remuneração, caso não haja controle e documentação adequados.

Mudanças do auxílio por incapacidade temporária com a Reforma da Previdência Social

Com a Reforma da Previdência (Emenda Constitucional nº 103/2019), houve mudanças relevantes nas regras do auxílio-doença:

• O benefício passou a ser chamado oficialmente de auxílio por incapacidade temporária, embora o termo “auxílio-doença” ainda seja utilizado;
• O cálculo do benefício passou a considerar a média de todos os salários de contribuição desde julho de 1994 (antes, descartavam-se as 20% menores contribuições);
• O valor continua sendo 91% do salário de benefício, respeitado o limite do teto previdenciário;
• A perícia médica passou a ter um papel ainda mais central, inclusive com a possibilidade de perícia documental online, em casos previstos.

Essas alterações impactam o valor final do benefício, bem como os procedimentos internos da empresa para envio de informações ao eSocial.

Auxílio-doença acidentário (B91) vs. previdenciário (B31)

Embora ambos tenham como base a incapacidade temporária para o trabalho, é fundamental distinguir entre o auxílio-doença previdenciário (B31) e o auxílio-doença acidentário (B91).

A diferença entre eles impacta as obrigações legais da empresa, o direito à estabilidade, o recolhimento do FGTS, entre outros aspectos trabalhistas relevantes.

O auxílio-previdenciário (B31) é concedido quando a incapacidade decorre de doença comum, não relacionada ao ambiente ou à atividade laboral.

Já o auxílio-acidentário (B91) é concedido quando a incapacidade tem relação direta com o trabalho.

Isso inclui acidentes trabalhistas, acidentes de trajeto (desde que reconhecidos como tal) e doenças ocupacionais, como aquelas provocadas por movimentos repetitivos ou exposição a agentes nocivos.

A classificação do tipo de auxílio deve ser feita com base na causa do afastamento e deve estar alinhada à documentação médica, incluindo a comunicação de acidente de trabalho (CAT).

Quando o afastamento é considerado acidentário?

O afastamento é enquadrado como acidentário (B91) quando a incapacidade decorre de:

• Acidente de trabalho típico (ocorrido durante a jornada, no exercício da função ou no trajeto);
• Doença ocupacional, ou seja, doenças relacionadas à atividade profissional ou ao ambiente de trabalho (por exemplo, lesões por esforço repetitivo – LER/DORT, distúrbios osteomusculares como CID M75);
• Doença equiparada a acidente de trabalho, nos termos da legislação (art. 20 da Lei nº 8.213/91), como doenças endêmicas adquiridas no exercício da função.

Nestes casos, a empresa é obrigada a emitir a CAT e o INSS deverá conceder o auxílio sob o código B91, reconhecendo o nexo entre a atividade e a incapacidade.

As implicações de cada tipo de auxílio para a empresa (estabilidade, FGTS, FAP, etc)

Veja os principais pontos que o RH/DP deve observar:

• Estabilidade: no auxílio-acidentário (B91), o colaborador tem garantia de estabilidade no emprego por 12 meses após o retorno. No auxílio previdenciário (B31), não há estabilidade legal.
• Recolhimento de FGTS: durante o afastamento por B91, a empresa deve continuar recolhendo o FGTS mensalmente. No B31, não há obrigação de recolhimento.
• Fator Acidentário de Prevenção (FAP): afastamentos enquadrados como B91 impactam no cálculo do FAP, podendo aumentar os encargos da empresa com a Previdência Social.
• eSocial: os eventos de afastamento devem ser classificados e informados com o código de benefício adequado, para o sistema calcular os encargos e mantenha a conformidade legal.

O erro na classificação do tipo de auxílio pode gerar penalidades fiscais e comprometer a segurança jurídica da empresa.

Por isso, é essencial que a gestão de afastamentos seja feita com o suporte de uma equipe técnica, que entenda de saúde ocupacional e segurança do trabalho.

O auxílio-doença pode virar aposentadoria por invalidez?

Sim. Porém, somente quando a incapacidade temporária se prolonga e se comprova que não há mais possibilidade de reabilitação profissional.

Nesse caso, o benefício é convertível em aposentadoria por incapacidade permanente (antiga aposentadoria por invalidez), desde que comprovado o quadro por nova perícia médica do INSS.

Essa mudança é de competência exclusiva do INSS, mas a empresa deve acompanhar o processo e manter os registros atualizados no sistema de gestão e no eSocial.

O processo de afastamento: passo a passo para a empresa de como dar entrada no auxílio-doença

Listamos o fluxo completo que deve ser seguido pelas empresas em casos de solicitação, detalhando cada fase.

Recebimento do atestado médico

O processo se inicia com a entrega do atestado médico pelo colaborador. Este documento deve conter, obrigatoriamente:

• Nome completo do profissional emissor e número do registro no CRM;
• Diagnóstico codificado (CID) ou, em caso de sigilo, a descrição do motivo de incapacidade para o trabalho;
• Período de afastamento recomendado;
• Data de emissão e assinatura.

A empresa deve analisar a documentação com critério e guardar cópias em arquivo físico ou digital, conforme as diretrizes de auditoria e compliance.

Pagamento dos 15 primeiros dias pela empresa

Nos primeiros 15 dias consecutivos de afastamento por doença, a remuneração do colaborador é de responsabilidade da empresa.

Durante esse período, o afastamento é considerado licença médica remunerada.

Se houver atestados intercalados com o mesmo CID e retorno inferior a 60 dias entre eles, o tempo será somado para fins de contagem dos 15 dias corridos.

Encaminhamento ao INSS para análise documental e agendamento da perícia médica

A partir do 16º dia de afastamento, o colaborador deve ser encaminhado ao INSS, com seus documentos pessoais e laudo médico, para a realização de perícia médica.

O RH pode auxiliar com:

• Emissão de documentos que comprovem o vínculo (como o CAGED ou folha de pagamento);
• Informações sobre a função exercida e descrição do cargo;
• Atestados e laudos complementares, se aplicável.

E como dar entrada no auxílio-doença pela internet? A solicitação do auxílio e da perícia deve ser feita pelo colaborador pelo Meu INSS, aplicativo ou site, com login via Gov.br.

É possível também agendar perícia pela central 135 e consultar pedidos direto pelo Meu INSS.

Se o INSS negar o auxílio-doença, quem paga?

É muito comum os empregadores questionarem, caso o auxílio-doença for indeferido, o que a empresa deve fazer.

Caso o auxílio-doença seja indeferido, ou seja, com a negativa do INSS, o colaborador poderá retornar às atividades, ou contestar a decisão por meio de recurso administrativo.

O recomendado é que o trabalhador busque um advogado especialista em direito previdenciário para recorrer.

Nesse cenário, a empresa é obrigada a pagar os dias não trabalhados após o 15º dia, até a reintegração, ou a nova recomendação médica de afastamento ser deferida.

Por isso, o RH precisa manter registros que comprovem que o trabalhador foi encaminhado ao INSS e teve acompanhamento contínuo do processo.

Comunicação e acompanhamento do colaborador na qualidade de segurado

Durante todo o período de afastamento, a empresa deve manter comunicação regular com o colaborador, garantindo:

• Acompanhamento do resultado da perícia;
• Controle de novas datas de agendamento;
• Atualização de status no sistema interno e no eSocial.

Esse acompanhamento evita surpresas no momento do retorno e assegura que todos os direitos e deveres sejam cumpridos.

Quem recebe auxílio-doença, tem direito ao décimo terceiro?

Sim. O auxílio por incapacidade temporária gera proporcionalidade de 13º salário, calculada de forma distinta:

• Para os primeiros 15 dias, pagos pela empresa, o valor entra no cálculo normalmente;
• Após esse período, o INSS paga a parcela proporcional do 13º salário, desde que o benefício tenha sido mantido durante o ano.

Quando e como solicitar a prorrogação?

Caso o colaborador ainda esteja incapaz de retornar ao trabalho na data estipulada, deve ser feito o pedido de prorrogação do auxílio-doença pelo canal Meu INSS.

Esse pedido deve ser protocolado até 15 dias antes da cessação do benefício atual.

A empresa pode orientar o colaborador quanto aos prazos e documentos exigidos, evitando o encerramento automático do benefício sem nova avaliação médica.

O retorno ao trabalho: o que fazer após a alta do INSS

A alta do INSS não encerra a responsabilidade da empresa em relação ao trabalhador.

Pelo contrário: a etapa de retorno ao trabalho exige atenção cuidadosa, tanto do ponto de vista legal, quanto de gestão de saúde e segurança do trabalho.

Esse processo envolve a análise da capacidade real de retorno, a obrigatoriedade do exame médico de retorno, e o acompanhamento contínuo da adaptação do colaborador.

Em situações mais sensíveis, é necessário avaliar eventuais divergências entre o parecer do INSS e o laudo do médico da empresa.

Prazo para retorno ao trabalho após auxílio-doença e a estabilidade (de 30 dias ou mais)

Quando o INSS concede alta, o colaborador deve retornar à empresa no dia útil seguinte à data de cessação do benefício. O não comparecimento pode ser caracterizado como falta não justificada.

Nos casos de B91, o colaborador tem estabilidade de 12 meses após o retorno, conforme artigo 118 da Lei nº 8.213/91.

Essa garantia impede a demissão sem justa causa durante esse período, exceto por motivo disciplinar comprovado.

No caso do B31, não há estabilidade legal prevista, mas é recomendável que a empresa conduza o retorno com cautela e registre todas as avaliações clínicas e operacionais.

Exame de retorno ao trabalho (NR-7)

O exame médico de retorno é obrigatório nos termos da Norma Regulamentadora nº 7 (NR-7). Ele deve ser realizado:

• No primeiro dia de retorno às atividades;
• Por profissional de saúde do trabalho da empresa ou por prestador autorizado;
• Com emissão de ASO (Atestado de Saúde Ocupacional) validando a aptidão para retorno.

Esse exame é indispensável para resguardar a empresa em caso de agravamento do quadro clínico ou eventual ação trabalhista.

A ausência do ASO pode ser considerada falha grave nos programas de saúde organizacional.

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Em caso de “alta programada”: as regras para o retorno

A “alta programada” ocorre quando o INSS define a data de cessação do benefício antes da reavaliação clínica completa.

Nestes casos, mesmo que o colaborador ainda apresente sintomas, o benefício será encerrado automaticamente, e o sistema não permitirá nova perícia até que a alta ocorra.

Nessas situações, a empresa deve:

• Exigir o exame de retorno (ASO) como em qualquer outro caso;
• Avaliar, junto ao médico do trabalho, se o colaborador está apto;
• Caso o médico da empresa não o considere apto, ele terá um afastamento administrativo, com acompanhamento do RH, até que possa reabrir o processo no INSS ou retorne.

O que fazer se o médico da empresa discordar da alta do INSS?

Se houver divergência entre o INSS e o médico da empresa, o RH deverá:

1. Realizar o exame de retorno e registrar o laudo do médico do trabalho;
2. Emitir laudo que contraindique o retorno, se o colaborador não estiver apto;
3. Encaminhar o colaborador novamente ao INSS com novo atestado médico assistente para reanálise ou novo pedido de benefício;
4. Afastar o colaborador de forma administrativa, sem prejuízo salarial até que a situação seja regularizada (essa conduta é recomendada para evitar exposição a risco e proteger a empresa).

Essa conduta está alinhada ao princípio da precaução em saúde ocupacional, evitando que o retorno sem condições reais de trabalho, o que poderia configurar responsabilidade civil da empresa em caso de agravamento da condição.

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Gerenciar o afastamento dos trabalhadores, envolve uma série de etapas críticas para o DP e RH.

É preciso controlar de prazos, fazer a comunicação com o INSS, atualização no eSocial, cálculo de encargos e preparação para o retorno ao trabalho.

Cada uma dessas atividades exige precisão, conformidade legal e integração com outras áreas da empresa.

É por isso que automatizar processos e centralizar informações em uma única plataforma, é essencial para garantir agilidade, segurança e governança.

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• Controle de afastamentos com histórico, tipo de benefício e datas críticas;
• Emissão de documentos para perícias e laudos;
• Integração com folha de pagamento e cálculo automático de encargos;
• Acompanhamento de datas de retorno e estabilidade pós-afastamento;
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